Intégrer les FOH dans votre démarche de prévention

Les réglementations constamment renforcées, les équipements individuels ou collectifs de protection toujours plus performants ont permis de faire baisser la fréquence des accidents du travail et leur gravité.

Pour autant, la sécurité au travail semble avoir son maximum d’efficacité si l’on se réfère aux données de l’absentéisme, des maladies et accidents du travail.

L’efficacité de la prévention doit sortir de son cadre technique et reposer sur une approche systémique en prenant en compte les facteurs organisationnels et humains.

Que sont les Facteurs Organisationnels et Humains ou FOH ?


Le 28 Janvier 1986, l’explosion de la navette Challenger peu après son décollage, a entrainé la mort des 7 astronautes de l’équipage:

La cause initiale de l’explosion, d’origine technique, est parfaitement identifiée : Il s’agit de la rupture de joints d’étanchéité sur les boosters (moteurs à poudre qui assurent la poussée initiale au décollage). Ces joints ont une mauvaise tenue au froid ambiant qui régnait sur la plate-forme de tir au moment du lancement.

La commission d’enquête sur l’accident va mettre en évidence d'autres éléments :

- La mauvaise tenue au froid des joints était connue depuis plusieurs années,
- Plusieurs ingénieurs du sous-traitant fabricant des joints avaient alerté la NASA à plusieurs reprises sur le problème, y compris par écrit,
- Dans les heures précédant le lancement, une mise en garde orale et écrite a été faite à la NASA par des ingénieurs et managers de l’entreprise fournissant les joints, au sujet du risque important de rupture des joints au décollage compte tenu des conditions atmosphériques du jour.
- La NASA a en retour opéré des pressions sur le sous-traitant pour l’amener à valider tout de même, de manière formelle, la pertinence du lancement.

Cet accident célèbre met bien en évidence la notion de Facteurs Organisationnels et Humains.


Cette approche de la sécurité au travail s'appuie sur :

  • les connaissances du fonctionnement de l'homme au travail en prenant en compte les notions de compétence, de capacité d'adaptation, d'initiative, de mécanisme de prise de décision, d'erreur humaine, de biais de raisonnement, de collectif de travail
  • le fonctionnement du travail comme une matière vivante : variabilité du travail, écarts entre travail prescrit et travail réel, contraintes diverses, modèles d'organisation
  • les leviers de gestion de la sécurité au travail : culture de sécurité, management de la sécurité,...


Elle ne s'oppose pas à l'approche sur les Facteurs Techniques, au contraire, elle vient la compléter pour lui permettre de dépasser ses limites.

Par contre, l'approche FOH s'oppose à certaines approches, souvent appelées "comportementales", de la sécurité.

En effet, dans ces dernières, ce sont uniquement les défaillances de l'être humain qui expliquent les accidents (la fameuse idée reçue que "80 % des accidents" ont pour cause une erreur humaine).
Cette idée reçue n'est pas fausse en soi car le travail étant par nature une activité humaine, les accidents sont forcément le résultat de l'action des êtres humains.
Mais ce qui est faux, c'est la façon de comprendre cette idée et les conclusions qui en sont tirées, notamment par ceux qui cherchent à construire la sécurité au travail (managers ou préventeurs par exemple).

En effet, cette idée est souvent comprise comme : "l'erreur unique, ou principale, de l'opérateur final est la cause de l'accident".

Hors, ceci est faux, pour deux raisons :
1. Tout d'abord, un accident est toujours le résultat non d'une seule mais de plusieurs erreurs humaines.
Celles-ci sont inhérentes à la conception du système de travail, à son organisation, à la communication interne entre ses services, à l'action des managers ... On parle d'erreurs "latentes".
L'erreur de l'opérateur n'en est donc qu'une parmi d'autres.

2. Par ailleurs, on considère dans cette approche dite comportementale, l'opérateur uniquement comme une source de défaillance potentielle mais jamais qu'il est aussi le principal générateur de la sécurité chaque jour où il n'y a pas d'accidents.

En effet, les opérateurs "récupèrent" en fait chaque jour des erreurs commises par d'autres acteurs du système (adapter une procédure qui aboutit à un dysfonctionnement, vérifier ou assister le travail du nouvel opérateur de maintenance, pas encore opérationnel, palier les carences d'un encadrant en difficulté dans son équipe, identifier un problème de conception).
Cette absence de récupération, assimilée (à tort ?) à une erreur de l'opérateur, étant à l'origine d'un certain nombre d'accidents.

Aussi, passer d'une vision "comportementale" de la Sécurité à une approche intégrant les Facteurs Organisationnels et Humains nécessite souvent de faire évoluer sa "vision du monde" pour passer de :
  • Les faiblesses humaines sont à l’origine de la plupart des accidents qui se produisent encore.
  • Les erreurs humaines sont la cause principale des problèmes qui demeurent et que l’on n’est pas encore parvenu à mettre au point ou à organiser.
  • Le système qui est intrinsèquement sûr, puisque constitué des nombreux moyens de protection soigneusement mis en place par l’organisation, est compromis par des personnes au comportement erratique. La solution consiste à mieux protéger le système contre ces « pommes pourries ».
  • Les règles de sécurité, les procédures et les politiques de formation sont censées empêcher ce comportement humain erratique.
  • Toutefois, l’efficacité de ces mesures est contrée par les agissements de personnes peu fiables et imprévisibles qui refusent encore d’agir comme elles devraient le faire.
  • Certaines personnes (les « pommes pourries » conservent une attitude négative envers la sécurité qui se reflète sur leur comportement. Ainsi, le fait de ne pas se préoccuper de la sécurité est un problème personnel causé par un manque de motivation. C’est une simple question de choix personnel.
à

  • Les systèmes ne sont pas intrinsèquement sûrs. Les personnes au sein de ces systèmes doivent générer la sécurité en rassemblant les éléments épars que constituent les différentes technologies, en s’adaptant sous la pression et en agissant dans l’incertitude.
  • La sécurité n’est jamais l’unique but dans les systèmes exploités par des gens. De multiples pressions et objectifs sont toujours en interaction, les pressions économiques, les pressions liées aux horaires, au service de la clientèle et à la protection de l’image publique.
  • Il faut souvent faire des compromis entre la sécurité et les autres objectifs, et ce dans des conditions d’incertitude et d’ambiguïté. Les objectifs autres que la sécurité sont facilement mesurables. Toutefois, il est très difficile de mesurer jusqu’à quel point les gens doivent rogner sur la sécurité pour atteindre ces objectifs.
  • l’homme est davantage un acteur positif pour la sûreté, la sécurité et la qualité de ses actes qu'une source de défaillance

Les approches FOH de la sécurité repose sur des principes fondateurs du type :


  • Toute situation de travail se fait dans un environnement dynamique dans lequel on ne peut pas tout prévoir
  • Il y a toujours des écarts entre le travail prévu et le travail que l’on réalise
  • Les erreurs sont une caractéristique du fonctionnement humain : l’humain ne peut pas ne pas faire des erreurs
  • Les erreurs ne sont pas intentionnelles
  • Chacun essaie de faire son travail aussi bien qu’il le peut (bonnes intentions)
  • Les capacités de l’humain sont limitées ET ses possibilités d’adaptation très importantes
  • Le niveau de sécurité obtenu est le résultat d’une construction (anticipation des écarts prévisibles) et d’un arbitrage dans une situation donnée (gestion des écarts non prévisibles).

Preventicom peut vous accompagner dans l'évolution de votre culture Sécurité pour prendre en compte les Facteurs Organisationnels et Humains (FOH).